| アレル ギー |
なし |
|---|---|
| 身長 | 154.0ｃｍ |
| 体重 | 60.4kg |
| 住所 | 大阪府希望市ゆめが丘5－4－3 |
| 緊急 連絡先 |
① 090-2000-000× |
| ② 080-1111-111× | |
| 病名 | 糖尿病 |
| 主訴 | 高血糖 |
| 既往歴 |
55歳；糖尿病 シタグリプチン50mh×2錠（朝）内服中 |
| 生活習慣 | 食事 |
更年期頃より、徐々に血糖値が上昇し、職場の検診で糖尿病を指摘され、以後は食事指導を受け、食事には気をつけていたが、運動はあまり行えていない。 内服治療でも徐々に効果が認められず、血糖コントロール（インスリン注射導入と生活指導）目的で入院となった。 |
|---|---|---|
| 嗜好 | 喫煙歴なし 機会飲酒 |
|
| 睡眠 | ７時間/日 | |
| 排泄 | 排便 1 回/日、排尿 ８回/日 夜間排尿あり |
| 備考 | 家族構成 | 独居 夫他界、長男家族は車で10分程の距離に在住 長女は徒歩15分程の隣市に在住 |
|---|---|---|
| 職業 | 小学校の教諭を定年までしていたが現在無職 | |
| 性格 | 朗らかで友人が多い |
| 医師指示 |
|---|
|
治療方針
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| 日常生活動作指示 | ||||||
|---|---|---|---|---|---|---|
| 12月20日 | 12月21日 | 12月22日 | 12月23日 | 12月24日 | 12月25日 | |
| 安静度 | フリー | ● | ● | ● | ● | ● |
| 移動 | フリー | ● | ● | ● | ● | ● |
| 排泄 | フリー | ● | ● | ● | ● | ● |
| 清潔 | シャワー可 | ● | ● | ● | ● | ● |
| 血糖自己測定 | 1日4回（朝・昼・夕食事前・就寝前） | ● | ● | ● | ● | ● |
| 食事指示 | ||||||
|---|---|---|---|---|---|---|
| 12月20日 | 12月21日 | 12月22日 | 12月23日 | 12月24日 | 12月25日 | |
| 食事 | 糖尿病食1600kcal | ● | ● | ● | ● | |
| 塩分 | なし | ● | ● | ● | ● | ● |
| 飲水量 | 飲水制限なし | ● | ● | ● | ● | ● |
| 注射指示 | ||||||
|---|---|---|---|---|---|---|
| 12月21日 | 12月22日 | 12月23日 | 12月24日 | 12月25日 | ||
| ノボラピッド30ミックス注 フレックスペン |
朝食事前・夕食事前 ４単位皮下注射 |
● | ● | ● | ● | ● |
| 低血糖症状出現時 | ①血糖値70mg/dl以下 ブドウ糖10ｇ内服or20％ブドウ糖40ml静注 ②1時間後再検 血糖値70mg/dl以下の場合は再度①と②、③①と②を2回繰り返しても上昇のない場合はDrコール |
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| 内服薬指示 |
|---|
| 必要時指示 | |
|---|---|
| 不眠時 | マイスリー5㎎1錠（眠前） |
| 血圧 | 収縮期血圧180㎜Hg以上／拡張期血圧100㎜Hg以上 ：アダラート10㎎1錠内服しDrコール |
| 発熱時 （38℃以上） |
カロナール錠200㎎2錠／回（投与間隔6時間以上あけて） または、ジクロフェナクNa座薬50㎎（3回／日まで） |
| 疼痛時 | ①カロナール錠200㎎2錠／回（投与間隔6時間以上あけて） ②ジクロフェナクNa座薬50㎎（3回／日まで） |
| 便秘時 | ①プルゼニド錠12㎎ 1～2錠／回（眠前） ②ピコスルファーストナトリウム内用液0.75％ 10滴 |
| その他 | 体重測定 毎週水曜日 |
医師記録
| 月日 | 時間 | # | 記事 | サイン |
|---|---|---|---|---|
| 12月20日 | 10:00 | ＃血糖コントロール |
血糖コントロール不良のため入院 10/22 HbA1C 10.2% 空腹時血糖値は155mg/dl インスリン導入と栄養指導と運動療法指導を受けていただく 合併症チェックのため検査をする |
坂井 |
| 11:00 | ＃血糖コントロール | 12/21朝食前よりインシュリン開始 | 坂井 | |
| 本日昼食前より血糖自己測定指導開始 | 坂井 | |||
| 退院時はリブレ導入予定。 | 坂井 |
リハビリ記録
| 月日 | 時間 | # | 記事 | サイン |
|---|---|---|---|---|
|
リハビリテーションの介入なし |
||||
看護記録
| 月日 | 時間 | # | SOA | P | サイン |
|---|---|---|---|---|---|
| 12月20日 | 10:00 | 血糖コントロール目的で入院 |
O:
当院で糖尿病の血糖コントルール目的で通院治療していたが、内服治療ではコントロール不良となり、インスリン治療開始目的で入院となった。 |
大西 | |
| 11:45 | #非効果的自己健康管理 血糖自己測定指導 |
医師：ラクナ梗塞を発症しており、発症から３時間経過していますが、他の検査データも確認しましたが、身体的にも時間的にも治療が可能なので、t-PA療法を開始したいと思います。
脳の血管内の血栓を熔解し、脳の血流を再開通させる治療です。血栓熔解作用が強力なため、出血を引き起こす可能性があります。十分に気をつけながら行います。上手くいけば、リハビリテーションは必要ですが、日常生活に支障のないレベルまでの回復が期待できる考えています。
|
大西 |
| 検査項目 | 単位 | 11月5日 | 11月6日 | |
|---|---|---|---|---|
| TP | ｇ/ｄｌ | 7 | ||
| Alb | ｍｇ/ｄｌ | 4.7 | ||
| AST（GOT） | Ｕ/Ｌ | 22 | ||
| ALT（GPT） | Ｕ/Ｌ | 20 | ||
| γ-GTP | ＩＵ/ｌ | 48 | ||
| AMY | ＩＵ/ｌ | |||
| ビリルビン | ｍｇ/ｄｌ | |||
| 総コレステロール | ｍｇ/ｄｌ | 201 | ||
| TG | ｍｇ/ｄｌ | 151 | ||
| HDLコレステロール | ｍｇ/ｄｌ | 61 | ||
| LDLコレステロール | ｍｇ/ｄｌ | 122 | ||
| 血糖 | ｍｇ/ｄｌ | 151 | 180 | |
| HbA1c | ％ | 10.2 | 10.3 | |
| グリコアルブミン | ％ | |||
| BUN | ｍｇ/ｄｌ | 22 | ||
| Cr | ｍｇ/ｄｌ | 0.55 | ||
| 尿酸 UA | ｍｇ/ｄｌ | |||
| eGFR | ml/分/1.73m2 | 70.9 | ||
| CRP | ｍｇ/ｄｌ | 0.1 | ||
| Na | ｍＥｑ/ｌ | 136 | ||
| K | ｍＥｑ/ｌ | 3.8 | ||
| Cl | ｍＥｑ/ｌ | 102 | ||
| Ca | ｍＥｑ/ｌ | 8.8 | ||
| P | ｍｇ/ｄｌ | 3.3 | ||
| Fe | μｇ/ｄｌ | |||
| RBC | ×104/μｌ | 495 | 479 | |
| 血色素量 | ｇ/ｄｌ | 12.9 | 13.1 | |
| Ht | ％ | 43.9 | 44.7 | |
| WBC | /μｌ | 102 | 99 | |
| Plt | ×104/μｌ | 27.3 | 26.1 | |
| 赤血球沈降速度 | mm/ｌ時間値 | |||
| BNP | pg/dl | 16.8 | 15.3 | |
| ＨＢＳ抗原抗体 | 陰性 | |||
| 梅毒検査 | 陰性 | |||
| 尿量（1日） | ㎖ | |||
| 色 | 淡黄色 | |||
| 尿混濁 | ー | |||
| 尿比重 | ||||
| ｐH | 5.9 | |||
| 尿蛋白 | ー | |||
| 尿糖 | ２＋ | |||
| 尿潜血 | ー | |||
| 尿ﾋﾞﾘﾙﾋﾞﾝ | ー | |||
| ウロビリ | ± | |||
| ケトン体 | ー | |||
| 体重（10時） | ㎏ | 60 | 61 | |
| 前日比 | 1 | |||
看護サマリー
| 入院中の経過 |
|---|
| 生活状況 | |
|---|---|
| 具体的な状況 | |
| 食事 |
糖尿病食1600kcal
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| 移動 | 自立 |
| 更衣 | 自立 |
| 清潔 | 自立 入浴 毎日 |
| 排尿 | 6～7回/日 |
| 排便 | １回/日 |
| その他 | 睡眠：６～７時間/日 |
| 医療的処置 | リブレ インスリン自己注射 |
| 継続する看護ケア |
リブレ インスリン自己注射 |