HOME

虹ヶ丘病院

フユシマ　ミドリ

冬島　緑

女性

65歳

B型 Rh（+）

事例のExcelダウンロードはこちら

アレル
ギー		 なし
身長 155.0ｃｍ
体重 60.3kg　20歳代前半は55kg 出産後から体重が徐々に増加傾向
住所 大阪府希望市ゆめが丘2－3－4
緊急
連絡先		 ① 090-0000-0000
② 080-1111-1111
病名 ラクナ梗塞
主訴 左半身のしびれ・脱力感、呂律障害
既往歴

52歳；脂質異常症・脂肪肝

メバロチン5mg1錠（朝）内服中
生活習慣 食事 食べることも料理をすることも大好きで、素材やメニューにもこだわっている
評判の店に食べ歩きに行くことも大好きで、家族や友人と出かけることも多い。
閉経から、コレステロール値が上昇し、脂肪肝もあり、食事に気を付けたり、運動も勧められているが、日常の煩雑さから中々習慣づかない。
嗜好 喫煙歴なし
機会飲酒
睡眠 ６時間/日
排泄 排便 1 回/日、排尿 ６～７回/日
備考 家族構成 夫、長女夫婦、次女（東京在住）
職業 ピアノ講師（自宅で子どもたちに教えている）
学歴 音大卒
性格 料理好きで家族思い
医師指示

治療方針

  • １）血栓溶解法（t-PA）
  • ２）保存的治療（抗血栓薬・脳保護薬投与）
  • ３）理学療法・作業療法・言語訓練
  • ４）食事療法：常食１６００kcal
日常生活動作指示
11月20日 11月21日 11月22日 11月23日 11月24日 11月25日
安静度 車いす可 ● ● ● ● ●
移動 車いす可 ● ● ● ● ●
排泄 トイレ可 ● ● ● ● ●
清潔 清拭（毎日） ● ● ● ● ●
リハビリテーション ADL動作訓練・言語訓練 ● ● ● ●
食事指示
11月20日 11月21日 11月22日 11月23日 11月24日 11月25日
食事 1600kcal ● ● ● ●
塩分 なし ● ● ● ● ●
飲水量 飲水制限なし ● ● ● ● ●
注射指示
末梢持続点滴；ソルデム1 500ｍｌ（24時間）/日、ラジカット点滴静注30mg 10時 側管より施注
内服薬指示
メバロチン5mg1錠（朝）・ワーファリン2.5mg1錠（朝）
必要時指示
不眠時 マイスリー5㎎1錠（眠前）
血圧 収縮期血圧180㎜Hg以上／拡張期血圧100㎜Hg以上
：アダラート10㎎1錠内服しDrコール
発熱時
（38℃以上）		 カロナール錠200㎎2錠／回（投与間隔6時間以上あけて）
または、ジクロフェナクNa座薬50㎎（3回／日まで）
疼痛時 ①カロナール錠200㎎2錠／回（投与間隔6時間以上あけて）
②ジクロフェナクNa座薬50㎎（3回／日まで）
便秘時 ①プルゼニド錠12㎎　1～2錠／回（眠前）
②ピコスルファーストナトリウム内用液0.75％ 10滴
その他 体重測定 毎週水曜日

医師記録

月日 時間 # 記事 サイン
11月20日 9:00 ＃ラクナ梗塞 朝 6：30、起床時から呂律が回らず、左半身のしびれがあり、夫に伝え、救急搬送。
意識レベルは清明。血圧180/100㎜Hg、HR102/分、SpO2：90％、酸素2L/mカニューレで開始した。
自覚症状：呂律障害あり、左半身のしびれ感
検査後ラクナ梗塞と診断。
膀胱留置カテーテル14Fr挿入（固定液8㏄）
検査データおよび発症時間から判断し、t-PA療法について、患者本人と夫に説明し、治療承諾の同意を得た。
9:45 ＃ラクナ梗塞 アルテプラーゼ36mg（t-PA療法）を開始した。
膀胱留置カテーテル14Fr挿入（固定液8㏄） 		高見
10:30 ＃ラクナ梗塞 ICU管理
意識レベルは清明。血圧130/86㎜Hg、HR102/分、酸素吸入2L/ｍでSpO2：98％ 		高見
11月21日 10:00 ＃ラクナ梗塞 一般状態も安定　ICU～一般病棟へ移動許可 高見

リハビリ記録

月日 時間 # 記事 サイン
11月21日 14:00 ＃ラクナ梗塞 昨日、ラクナ梗塞でICUに緊急入院
本日よりリハビリテーション開始
左半身のしびれ感は持続しているが、上下肢を動かすことは可能である。
ベッド上で関節可動域訓練後、ギャッジアップし、ポジショニング後、端坐位となる。
バイタルサイン：血圧 134/90 ㎜ Hg 　HR 92回/分（サイナスリズム）　体温 36.0℃　呼吸 19回/分　SpO2 98％
酸素吸入　2ℓ/分（カニューレ）
体動によってSpO2：93～98％と変化あり。 		富川
11月22日 14:00 ＃ラクナ梗塞 酸素吸入　１ℓ/分（カニューレ）
ギャッジアップで食事摂取可能だったとのこと。
ベッド上で関節可動域訓練後、ギャッジアップし、ポジショニング後、端坐位から10秒×5回立位となるがふらつきなし。
バイタルサイン：血圧 132/86㎜ Hg 　HR 90回/分（サイナスリズム）　体温 36.3℃　呼吸 20回/分　SpO2 97％～98％ 		富川

看護記録

月日 時間 # SOA P サイン
11月20日 9:00 救急搬送

O:今朝6:30頃、起床時から呂律が回らず、左半身のしびれがあり、夫に伝え、救急搬送。
O:意識レベルは清明。血圧180/100㎜Hg、HR102/分、SpO2：90％、酸素2L/mカニューレで開始した。
自覚症状：呂律障害あり、左半身のしびれ感
検査後ラクナ梗塞と診断。
膀胱留置カテーテル14Fr挿入（固定液8㏄）

救外
青田
12:00 IC
（主治医から本人・家族へ）

医師：ラクナ梗塞を発症しており、発症から３時間経過していますが、他の検査データも確認しましたが、身体的にも時間的にも治療が可能なので、t-PA療法を開始したいと思います。 脳の血管内の血栓を熔解し、脳の血流を再開通させる治療です。血栓熔解作用が強力なため、出血を引き起こす可能性があります。十分に気をつけながら行います。上手くいけば、リハビリテーションは必要ですが、日常生活に支障のないレベルまでの回復が期待できる考えています。
本人：わっか・・・りました。よ・・ろしくお願い・・・します。
夫：先生のおっしゃるそちらが最善の治療だと思いますので、なるべく苦しくないように、どうかよろしくお願いします。 夫より同意書にサインをいただく。

ICで分からないことがあればいつでも質問するよう、家族に伝える ICU
持田
11月21日 13:00 ＃非効果的脳組織循環

S:昨日よりはずいぶん楽になりました。

O: 血圧 122/88 ㎜ Hg HR 91回/分（整） 呼吸 18回/分 体温36.3℃、SpO2 97％
意識レベルは清明。左上下肢のしびれ感は軽度
昼食から食事が開始になったが、咀嚼・嚥下には問題なく半分程度摂取できた。

5階東
坂上
検査項目 単位 11月5日 11月6日    
TP ｇ/ｄｌ 7.7
Alb ｍｇ/ｄｌ 4.7
AST（GOT） Ｕ/Ｌ 48
ALT（GPT） Ｕ/Ｌ 60
γ-GTP ＩＵ/ｌ 63
AMY ＩＵ/ｌ
ビリルビン ｍｇ/ｄｌ
総コレステロール ｍｇ/ｄｌ 249
TG ｍｇ/ｄｌ 151
HDLコレステロール ｍｇ/ｄｌ 61
LDLコレステロール ｍｇ/ｄｌ 183
血糖 ｍｇ/ｄｌ 117 180
HbA1c ％ 6.3
グリコアルブミン ％
BUN ｍｇ/ｄｌ 22
Cr ｍｇ/ｄｌ 0.55
尿酸　UA ｍｇ/ｄｌ
eGFR ml/分/1.73m2 86.1
     
CRP ｍｇ/ｄｌ 5.8 3.4
Na ｍＥｑ/ｌ 136
K ｍＥｑ/ｌ 3.8
Cl ｍＥｑ/ｌ 102
Ca ｍＥｑ/ｌ 8.8
P ｍｇ/ｄｌ 3.3
Fe μｇ/ｄｌ
     
RBC ×104/μｌ 495 479
血色素量 ｇ/ｄｌ 12.9 13.1
Ht ％ 43.9 44.7
WBC /μｌ 102 99
Plt ×104/μｌ 27.3 26.1
赤血球沈降速度 mm/ｌ時間値
BNP pg/dl 16.8 15.3
     
ＨＢＳ抗原抗体 陰性
梅毒検査 陰性
     
     
尿量（1日） ㎖
色 淡黄色
尿混濁 ー
尿比重
ｐH 5.9
尿蛋白 ー
尿糖 ー
尿潜血 ー
尿ﾋﾞﾘﾙﾋﾞﾝ ー
ウロビリ ±
ケトン体 ー
     
体重（10時） ㎏ 59.8 60
前日比 0.2
     

看護サマリー

入院中の経過
11月20日、ラクナ梗塞で救急搬送され、t-PA療法後ICUに緊急入院となる。入院後は保存的治療（抗血栓薬・脳保護薬投与）をおこない、意識レベルは覚醒しており、バイタルサインも安定していた。左半身のしびれは入院時から徐々に改善し、現在はごく軽度である。日常生活動作には支障はみられない。当初は酸素投与もおこなっていたが、入院3日以降はルームエアーとなった。リハビリテーションも11月22日から開始され、現在はトイレ歩行およびトイレ動作もスムーズである。今後、薬剤管理を自己で行って行く必要があり、生活指導中である。
生活状況
具体的な状況
食事

エネルギー1600kcal

入院までの食習慣は、料理や食べることが大好きであり、あまり気にせず、家族のことを優先したり、友人とのお付き合いもあり、美味しいものを摂取していた。栄養指導を受け理解もされ、今後は身体のことを優先にした料理をすると発言あり。

移動 自立
更衣 自立
清潔 自立　入浴　毎日
排尿 6～7回/日　
排便 １回/日
その他 睡眠：６～７時間/日
医療的処置
継続する看護ケア

内服薬の飲み忘れがないように指導する

定期受診